Donald Trump ještě není na prezidentském postu ani měsíc, a americké zdravotnické agentury už procházejí zemětřesením.
Vedle oznámení o odchodu USA ze Světové zdravotnické organizace a snahy rozložit agenturu USAID dochází k pozastavení financování řady programů včetně těch výzkumných, avizují se brutální personální škrty a začíná docházet k bezprecedentním zásahům do odborné a vědecké činnosti institucí.
Aby toho nebylo málo, vyvstávají čím dál větší obavy z toho, že se šéf ministerstva pro efektivní vládnutí Elon Musk dostane k citlivým (nejen) zdravotnickým údajům.
V tuto chvíli jsou hlavní překážkou řady kroků s nedozírným dopadem soudní rozhodnutí.
Léky proti HIV pro více než 20 milionů lidí, výživa pro hladovějící děti, pomoc uprchlíkům, sirotkům či týraným ženám - to všechno bylo podporováno díky doposud nezávislé Americké agentuře pro mezinárodní rozvoj čili USAID, která pomáhala ve 120 zemích a v roce 2023 poskytla zahraniční pomoc ve výši 42,5 miliardy dolarů.
Trumpova administrativa ovšem zmrazila zahraniční pomoc na 90 dní a plánuje vykuchat tuto agenturu na pouhých pět procent své pracovní síly.
Malé organizace se rozpadají, některé středně velké společnosti propouštějí až 80 procent svých zaměstnanců.
Dokonce i velké organizace oznámily propouštění nebo dovolené.
Škody se netýkají jen zdraví lidí v zahraničí, ale i Američanů a amerických podniků.
Týden poté, co byla pomoc pozastavena, vydal ministr zahraničí Marco Rubio výjimku na kritickou humanitární pomoc a léky na záchranu života.
Ale příkazy k pozastavení některých programů, včetně potravinové pomoci, trvají.
Stojí i programy očkování dětí, prevence a léčba malárie či preventivní zdravotnické služby.
To všechno bude mít nedozírné dopady.
Jeden příklad za všechny uvádějí New York Times - po jednom týdnu pozastaveného financování neziskové organizaci IPAS zaměřené na reprodukční zdraví bude více než 900 tisícům žen a dívek odepřena reprodukční péče, což je číslo, které může během 90denní pauzy vzrůst na 11,7 milionu.
Demokraté se proti snahám vykuchat agenturu USAID důrazně postavili a slíbili, že budou bojovat u soudu.
„Nenechte se mýlit, toto úsilí Elona Muska a takzvaného DOGE (ministerstvo pro efektivní vládnutí, pozn. red.) vypnout Americkou agenturu pro mezinárodní rozvoj je absolutním darem našim protivníkům, Rusku, Číně, Íránu a dalším, protože USAID je základním nástrojem zahraniční politiky USA a politiky národní bezpečnosti USA,“ říká podle Fierce Healthcare senátor Chris Van Hollen, který označil snahu zrušit USAID za „korupční zneužití moci“.
„Není to jen dar našim protivníkům. Finanční pomoc však nebyla zmrazeno zdaleka jen u zahraničních programů. Pozastaveny byly i některé peníze putující do jednotlivých amerických států s tím, že federální finanční pomoc má být přezkoumána.
Proti kroku již padly soudní příkazy nařizující finance uvolnit.
Navzdory tvrzení, že nebudou dotčeny programy jako Medicaid, díky němuž mohou čerpat zdravotní péči i ti nejchudší, přestaly portály Medicaid fungovat nebo vypadávaly.
„Moji zaměstnanci potvrdili zprávy, že po včerejším zmrazení federálního financování jsou portály Medicaid mimo provoz ve všech 50 státech,“ upozornil na X na konci ledna senátor Ron Wyden.
„Federální zmrazení financování ohrožuje celostátní síť zdravotnických středisek, která na tyto zdroje spoléhají při poskytování služeb plánovaného rodičovství lidem s žádnými nebo nízkými příjmy,“ uvedla v prohlášení Národní asociace pro plánování rodiny a reprodukční zdraví.
„Lidé s HIV/AIDS jsou po zbytek života závislí na lécích, zdravotní péči a podpůrných službách a my musíme každý den podnikat kroky k prevenci HIV.
Aby toho nebylo málo, rozhodla se Trumpova administrativa seškrtat rozpočet Národních institutů zdraví o čtyři miliardy dolarů.
To postihne vědce, kteří pracují na nejrůznějších výzkumných projektech od rakoviny po HIV.
„Velmi se obáváme, co se stane. Trumpova administrativa také připravuje nový příkaz, který by podle Wall Street Journal usiloval o propouštění tisíců lidí ve federálních zdravotnických agenturách.
Někteří zaměstnanci již dostali nabídku dobrovolné rezignace, díky níž by měli mít záruku téměř osmiměsíčního platu po opuštění zaměstnání.
Úřad pro personální management, který je odpovědný za předkládání nabídek, již dříve navrhl, že pokud dobrovolnou nabídku nevyužije dostatek pracovníků, bude následovat nucené propouštění.
Program snižování stavů je řízen ministerstvem pro efektivní vládnutí (DOGE) vedeným Elonem Muskem.
Nejbohatší muž světa a jeho lidé v úřadu ovšem nyní dostali soudní zákaz přístupu k citlivým údajům.
Demokratičtí zákonodárci přitom bijí na poplach kvůli Muskově obrovské roli ve federálních agenturách a schopnosti získat přístup ke zdravotním záznamům na ministerstvu zdravotnictví.
Demokratičtí zákonodárci, jako je vůdce senátní menšiny Chuck Schumer, se obávají, že by Trump a Musk mohli přestat posílat prostředky agenturám, programům nebo jednotlivcům, což by mělo ve zdravotnictví dalekosáhlé důsledky.
„Dal DOGE přístup k platbám Medicare a Medicaid, údajům o platbách pro osoby se zdravotním postižením a o dávkách pro veterány. Pokusí se DOGE zastavit sociální zabezpečení či Medicare nebo Medicaid? Nedej bože.
Sníží DOGE financování programů schválených Kongresem, o kterých se Donald Trump rozhodne, že se mu nelíbí?
Politici jmenovaní Trumpovou administrativou navíc v posledních týdnech podnikli kroky k uplatnění bezprecedentního vlivu na stěžejní lékařskou výzkumnou publikaci Centra pro kontrolu nemocí a prevenci (CDC) Morbidity and Mortality Weekly Report (Týdenní zpravodajství o morbiditě a mortalitě), uvedlo několik federálních zdravotnických úředníků pro CBS News.
Odložení publikace bylo zpočátku přičítáno nařízené komunikační pauze, která se vztahovala na zdravotnické agentury.
Pak ale Trumpovi úředníci z ministerstva zdravotnictví a úřadující ředitelka CDC Susan Monarezová odmítli opakované žádosti o zveřejnění dokončeného výzkumu.
Místo toho přišel požadavek na zveřejnění výzkumu o zdravotních rizicích lesních požárů - a to jen několik dní poté, co prezident Trump kritizoval kalifornského demokratického guvernéra Gavina Newsoma ohledně toho, jak přistupuje k požárům.
Vědci tvrdí, že se snažili najít studie, které by vyhověly rozkazu, ačkoliv nesouvisely s ničím, co mělo vyjít.
Výzkum, který byl nakonec zveřejněn, se zaměřil na vystavení chemikáliím u hasičů, kteří v roce 2023 zasahovali u požárů na Hawaii, a dále na návštěvy pohotovostí v Los Angeles během požárů.
Kroky Trumpovy administrativy směřující ke kontrole výzkumu ukončují desítky let trvající sérii nezávislosti časopisu CDC.
Zdravotní úředníci a odborníci přitom dlouho považovali report za „hlas CDC“ a za respektovaný zdroj, kde vědci zveřejňují výzkumy důležité pro veřejné zdraví.
Zásahy Trumpovy administrativy se podepisují také na webových stránkách CDC.
To podle New York Times odstranilo tisíce článků, které obsahovaly výrazy jako „transgender“, „L.G.B.T. a „těhotná osoba“, aby vyhovělo příkazu zakazujícímu jakýkoli materiál propagující „genderovou ideologii“.
Zmizela také doporučení týkající se antikoncepce, databáze obsahující údaje, o které se lékaři opírají, aby určili, zda těhotná žena žije v oblasti s vysokou prevalencí HIV a měla by být testována, či několik stránek o tom, jak rasa a rasismus ovlivňují zdravotní výsledky.
Záhy se některé stránky znovu objevily, částečně v reakci na intenzivní mediální odezvu, odpor vědecké komunity a obavy o veřejné zdraví, zdaleka ale ne všechny.
K tomu byly vydány dvě směrnice, jejichž cílem bylo vymazat informace o určitých tématech, a vědcům bylo nařízeno, aby stáhli všechny čekající publikace obsahující „zakázané termíny“.
Zmizení stránek už ovlivňuje lékařskou péči.
Tim Menza, lékařský ředitel kliniky sexuálního zdraví v King County ve státě Washington, se obává, že bude ztracen těžce vydobytý pokrok v boji proti rané syfilis u gayů a bisexuálů.
Jessica Weyerová, gynekoložka z Concordu, varuje, že bez přístupu k doporučením nemůže vést své pacientky při výběru antikoncepce.
„Tohle prostě vypadá jako účelové odstranění důležitých informací poskytujících bezpečnou antikoncepci, což považuji za děsivé.
Mezi zhruba 20 staženými výzkumnými dokumenty byl jeden z roku 2022, který podrobně popisuje, jak mohou lékaři na pohotovosti lépe identifikovat pacienty, u nichž hrozí sebevražda.
Důvodem smazání byla věta, která jako vysoce rizikové skupiny označila muže, mladé lidi, veterány, domorodé kmeny, lesby, gaye, bisexuály, transgender, queer (L.G.B.T.Q.).
Hlavní autor článku, doktor Gordon Schiff, který je ředitelem kvality a bezpečnosti Harvard Medical School Center for Primary Care, byl šokován „extrémní cenzurou“ nové administrativy.
Někteří odborníci zkoumají zákonnost mazání obsahu z federálních webových stránek a dokumentů napsaných vědci ze CDC.
Larry Gostin, ředitel centra Světové zdravotnické organizace pro globální zdravotní právo, říká, že v případě článku Gordona Schiffa administrativa jasně překročila čáru.
Porovnávání českého a amerického systému zdravotnictví může působit jako srovnávání jablek s hruškami.
Zdraví je ale jen jedno a i u velmi odlišných systémů primární péče či prevence lze najít zajímavou inspiraci.
Jednou z klíčových odlišností je způsob, jakým oba systémy sledují data.
Preventive Services Task Force). Ta pravidelně hodnotí efektivitu screeningů na základě nejnovějších vědeckých důkazů.
Doporučení na screening diabetu 2. Užívání statinů v rámci primární prevence kardiovaskulárních onemocnění se v USA neřídí jen naměřenými hodnotami cholesterolu, ale i celkovým individuálním rizikem pacienta.
Lékařům je doporučeno předepisovat statiny dospělým ve věku 40 až 75 let, kteří mají alespoň jeden rizikový faktor (například dyslipidémii, cukrovku, hypertenzi nebo kouření) a u nichž pravděpodobnost kardiovaskulární příhody v následujících deseti letech přesahuje 10 %.
Do třetice - doporučení na screening hypertenze u dospělých klade důraz nejen na měření krevního tlaku v rámci preventivních prohlídek, ale lékař přihlíží také k měření mimo ordinaci.
Preventivní péče v USA se opírá o kombinaci soukromého zdravotního pojištění (které kryje asi 60 % populace) a státních programů, jako jsou Medicare a Medicaid.
Affordable Care Act (tzv. „Obamacare“) od roku 2010 garantuje prevenci jako základní součást zdravotního pojištění, která musí být hrazena bez spoluúčasti.
Ovšem pouze za předpokladu, že je člověk pojištěný.
Složitý systém pojistných plánů, jejich administrativa a vysoké náklady na pojištění představují bariéru pro mnohé Američany.
V Česku má každý občan nárok na preventivní prohlídky plně hrazené z veřejného zdravotního pojištění.
Tato dostupnost primární péče je doplněna organizovanými screeningovými programy, jako je mamografický screening rakoviny prsu nebo novější (2024) pilotní program záchytu karcinomu prostaty.
Podle průzkumu Ministra zdraví, který se ptal pacientů, dochází na preventivní prohlídky u praktického lékaře v doporučeném intervalu jednou za dva roky pouze 68 % dospělých.
Realita ale může být ještě o něco horší - podle dat NZIP praktici vykázali pojišťovnám v roce 2023 preventivní prohlídku jen u 52,5 % lidí starších 20 let.
Na screening kolorektálního karcinomu dorazí jen 28,6 % osob z cílové skupiny, zatímco na mamografické vyšetření přichází 58,5 % žen.
Americký systém těží z detailního a kontinuálního vyhodnocování dat.
Průběžné analýzy umožňují zaměřit se na oblasti s největšími přínosy a optimalizovat stávající programy.
Sluší se poznamenat, že díky Národnímu screeningovému centru existují - na naše poměry nezvykle - transparentní data o jednotlivých programech.
Žádný systém není dokonalý.
Zatímco USA nabízejí důkazně podložené postupy a cíleně zaměřené screeningy, Česko těží ze široce dostupné primární péče a preventivních prohlídek.
Propojení obou přístupů by mohlo zajistit nejen lepší a zdravější populaci, ale také efektivnější využití zdrojů a snížení nákladů na zdravotní péči.
Jisté však je, že i přes pravidelné umísťování Česka na předních příčkách žebříčku dostupnosti zdravotních služeb, některou z doporučených preventivních prohlídek zanedbává 14 % lidí a dalších 39 % nedodržuje doporučený interval.
USA cílí na rizikové skupiny - Prevence je podložená daty a zaměřená na ty, kteří ji nejvíce potřebují - pokud mají zdravotní pojištění.
Dostupnost vs. Klíčový problém Česka? Co si z toho vzít?
Desítky milionů lidí bez pojištění a narůstající pojistné pro desítky milionů dalších, kteří přesto trpí kvůli vysokým cenám léků, doplatkům za péči i jejímu vyloženému odepření.
To vše pak vede k dluhům a bankrotům.
Dekádu a půl poté, co si Američané schválili zdravotní reformu, která měla mnohé neduhy tamního zdravotnického systému napravit, jsou Spojené státy v neudržitelné situaci.
Nemalá část tamní veřejnosti tak dnes vyjadřuje sympatie s vrahem, který údajně právě kvůli nenávisti k celému systému zastřelil šéfa největší americké zdravotní pojišťovny.
Čtěte také: Když Amerika oslavuje vraha. Co v zemi probudil newyorský střelec?
O zlepšení zdravotního pojištění v USA přitom sní především demokratičtí politici skoro sto let - snil o něm už Franklin D. Roosevelt i jeho nástupce Harry Truman. Neúspěšně.
John F. Kennedy si na začátku 60. let stěžoval, že v otázce zdravotní péče Spojené státy pokulhávají takřka za každou evropskou zemí.
Po Kennedyho smrti zvládl jeho nástupce Lyndon B. Johnson přetavit masivní volební úspěch v určitý pokrok.
Zavedl především dodnes oblíbený systém Medicare, který zařídil státem hrazené pojištění pro americké seniory.
I ten byl však výrazem politické neprůchodnosti širších zdravotních reforem.
„Co kdybychom se postarali jen o seniory, protože ti jsou v očích veřejnosti mimořádně sympatičtí a pojišťovny je vlastně ani nechtějí pojišťovat, protože jsou pro ně velkým rizikem. Takže zahrneme jen populaci starší šedesáti pěti let,“ vysvětluje novinář Jonathan Cohn v podcastu Lever Time.
K žádnému výraznému pokroku nedošlo v několik dekádách.
Bill Clinton si na zdravotních reformách opět vylámal zuby: jeho plány zhatila republikánská vlna výher voleb do Kongresu a zdravotní krize tak kvasila dál až do příchodu Baracka Obamy.
Obama se inspiroval převážně republikánským programem ze státu Massachusetts.
Masivní a komplikovaná reforma si vysloužila lidovou přezdívku Obamacare.
„Obamacare, neboli Affordable Care Act (zkráceně ACA, pozn. red.), chtěl řešit problémy s pojištěním - během velké recese nebylo pojištěno okolo sedmnácti procent populace, což byl skutečně krizový bod,“ vysvětluje pro Voxpot aktivista za zdravotní reformu Timothy Faust.
Faust v roce 2019 vydal knihu Health Justice Now.
V ní popisuje, jak se nechal zaměstnat ve zdravotní pojišťovně, aby se o fungování celého systému dozvěděl víc.
A taky jak rychle se rozplynulo jeho přesvědčení, že Obamacare může fungovat, pokud by se do ní nalil dostatek peněz.
„Ponižujícím způsobem jsem se mýlil a kniha je mým pokusem o pokání,“ přiznává Faust.
„Obama v podstatě zprostředkoval dohodu se soukromými pojišťovnami: my vám dáme hromadu peněz daňových poplatníků a vy za to přijmete nařízení, které vás donutí pojistit více lidí,“ vysvětluje Faust pro Voxpot.
Množství lidí bez pojištění se tak snížilo, ale nový systém přinesl nové problémy a umocnil některé staré.
Dříve například pojišťovny mnohdy ani nenabízely své služby lidem, kteří trpěli určitými zdravotními potížemi.
Této praxi učinila Obamacare přítrž.
Pojišťovny se ale naučily stlačovat své náklady jinými způsoby i u nově pojištěných lidí.
Z množiny dříve nepojištěných se stala ještě větší množina trpící pojištěním nedostatečným.
A čím dál dražším.
„Může to znít jako přílišné zjednodušení - vaše pojišťovna přichází o peníze pokaždé, když jdete k lékaři -, ale je to do značné míry příčinou, proč se cítíte tak skřípnuti v soukolí amerického zdravotního pojištění,“ píše Faust ve své knize.
Pojišťovna, kterou stojíte peníze, totiž zkouší všechny možné triky, aby výdaje snížila.
Výsledkem je tak dekády se proměňující systém, který jako celek nedává příliš smysl.
„Je to jako dům nebo kuchyň v domě, kde si v průběhu let majitel udělal vlastní elektroinstalaci,“ říká moderátor podcastu Lever Time, Arjun Singh.
„Vzal to na vlastní pěst a propojil dráty od kuchyňského vypínače světla s tím v obývacím pokoji a těmi, co vedou k televizi,“ rozvíjí svou metaforu.
Kdybyste do takového domu přivedli elektrikáře, aby opravil všechny nedostatky, podle Singha by vám řekl, že to bude lepší všechno vyrvat a udělat od základu znova.
Stejně to má být s americkým systémem zdravotnictví, respektive zdravotního pojištění.
Jenže jakkoliv Američané vyjadřují v uplynulých letech - a dnech obzvláště - nespokojenost se současným postupně splácaným systémem, s nadějí na reformu je to těžší.
„Když se dostanete k diskusi o nápravě, že je prostě potřeba něco udělat, nadšení pro změnu mizí a shoda, co dělat, se rozpadne,“ říká novinář Jonathan Cohn z Huffington Post.
Vyhovět i vydělat.
Problémy poslepovaného systému mezitím narůstají.
Některá nařízení v zákoně ACA pomohla nastartovat nový problém v americkém zdravotnictví: masivní vertikální integraci.
„Pojišťovny si kupují poskytovatele, poskytovatelé si kupují pojišťovny a výsledkem nepřekvapivě není zlepšení kvality péče nebo dostupnosti, ale obrovský meziroční nárůst cen,“ uvádí Faust pro Voxpot.
Spojování jednotlivých zdravotnických společností do obřích celků pak způsobuje nové kuriózní úkazy.
Dominantní postavení zdravotnických konglomerátů umožňuje šponovat ceny.
„Inovativní vertikální integrace dokonce způsobuje, že velké zdravotnické společnosti jako UnitedHealth Group (mateřská skupina UnitedHealthcare zavražděného Briana Thompsona, pozn. red.) si vyplácejí nadsazené náklady, aby vyhověly předpisům, kolik peněz musí vynaložit na zdravotní péči, a i tak stále zvyšují zisk,“ vysvětluje Faust.
Konsolidace na trhu se zdravotní péči přitom neprobíhá jenom na straně pojišťoven, ale i poskytovatelů péče - mnohdy v podobě čím dál větších korporátních konglomerátů zaštiťujících například nemocnice.
Jejich dominantní postavení jim pak umožňuje šponovat ceny.
Pro běžného Amerikána je tak jeho zdravotní pojišťovna pochopitelným zdrojem hněvu: jejím cílem je snížit si náklady a hradit méně péče.
V některých případech je pak v zájmu pojišťoven tlačit i na poskytovatele a výrobce léků.
„Pokud jde v našem aktuálním systému o nátlak na lékaře a nemocnice a výrobce léků kvůli vysokým cenám, to pojišťovny trochu dělají. Snaží se dostat ceny dolů. Možná ne způsobem, který se nám líbí, možná by mohly být lepší, ale o tom se můžeme bavit,“ uvádí Cohn pro Lever News.
Trumpova ozvěna
Na vrcholu americké politiky ale v uplynulých letech debata o zlepšení zdravotního systému do značné míry vymizela.
Státem hrazené jednotné pojistné bylo tématem demokratických prezidentských primárek jak v roce 2016, tak 2020, ale po pandemickém roce na něj Washington po nástupu Joea Bidena do úřadu takřka zcela zapomněl.
Teď se do Bílého domu vrací Donald Trump, pod jehož vedením se republikáni během Trumpova prvního volebního období pokusili zrušit i nedokonalou Obamacare.
„Jakkoliv ACA pohrdám, tak kdybychom o tuhle reformu přišli, situace by se zhoršila,“ zdůrazňuje Faust, který sám podporuje koncept státem hrazeného pojištění.
Příliš naděje do budoucna ale nevidí.
Trump si dává pozor, aby o Obamacare v těchto dnech mluvil vždy tak, že ji chce nejen zrušit, ale nahradit.
Podrobnosti se z něj však nedaří vylomit.
Faust upomíná na protesty, které proběhly v roce 2018 ve Washingtonu, když hrozilo, že republikáni Obamacare zruší.
Přímo do budovy Kongresu se vydali protestovat aktivisté z ADAPT, americké organizace pro práva osob se zdravotním postižením.
„Na videích jste mohli vidět, jak lidi rvou z invalidních vozíků a tahají je z budovy do policejní dodávky. Myslím, že důrazná organizační strategie nemusí vždy eskalovat do takové úrovně provokací, ale šlo o ukázku důsledného hnutí, které budeme potřebovat,“ říká Faust.
„Téměř každý, s kým jsem kdy mluvil o zdravotnictví, si na zdravotní pojištění stěžoval. Lidové nálady tu jsou, bude je někdo schopen zmobilizovat?
Nejprve snad k Štěpánovi. Moje maminka je důchodkyně. Snaží se z důchodu podporovat svých pět vnoučat, má pocit, že to vytváří jakousi vazbu generací. Je po gynekologické operaci pro rakovinu a proto osteoporozu, má kombinovanou hyperlipidemii (snad pro laiky něco jako vyšší cholesterol), cukrovku (rodinná zátěž), vysoký krevní tlak s nejednoduchou kompenzací a navíc je alergická. Bere řadu léků a podle pana Cikrta je vlastně otrávená svými ošetřujícími lékaři.
„Tohle je můj osobní příběh,“ dodává autor textu a poznamenává, že výběr léků je dost nezvratitelně dán tolerancí jednotlivých substancí.
Až to budou vědět, ale nebudou znát svoji sestru nebo lékaře, bude mnohem hůř.
Bakalářská práce se zabývá zdravotnickým systémem Spojených států amerických, který je velmi složitý a dlouhodobě se potýká s problémy, kterými jsou vysoký počet nepojištěných osob, vysoké ceny zdravotního pojištění a vysoká nákladovost systému.
Po mnoha nezdařených pokusech předcházejících autorit o reformování se reformu zdravotnictví podařilo prosadit a realizovat Obama.
Tato reforma se nazývá Affordable Care Act nebo Obamacare.
Cílem práce je zjistit, zda Obama´s reforma zdravotnictví pomohla vyřešit pro-blémy ve zdravotnickém systému USA.
Pro lepší orientaci v řešené problematice jsou v první části práce definovány základní pojmy, dále je popsán systém zdravotnictví USA a jeho problémy.
V druhé části se práce věnuje už změnám a opatřením, která byla do systému implementována v rámci uzákonění Obamacare.
