Mozek je zásobován krví prostřednictvím pravé a levé a. carotis communis (anterior circulation) a vertebrálními arteriemi (posterior circulation). Autoregulace mozkové cirkulace je schopnost udržovat konstantní průtok krve mozkem při změnách systémového krevního tlaku. Vlastní autoregulace spočívá v tom, že při zvýšení systémového tlaku dochází kompenzatorně v CNS k vazokonstrikci, při poklesu systémového tlaku se udržuje dostatečný průtok CNS vazodilatací cerebrálního řečiště. Mozková perfuze prudce klesá ve chvíli, kdy hodnota CPP klesne pod kritickou hodnotu (zpravidla 50 torr). Dochází k hypoperfuzi, ischémii a v konečném důsledku k mozkové smrti. Nejstabilnější perfuze CNS je v rozpětí CPP 50-160 torr. U novorozenců a kojenců se již samotný MAP pohybuje v rozmezí 40-50 torr. Při poruše autoregulace mozkové perfuze dochází se vzestupem arteriálního tlaku k nárůstu tlaku nitrolebečního a naopak pokles arteriálního tlaku vede k poklesu intrakraniálního tlaku.
*Pozitivní hodnoty indexu svědčí pro ztrátu autoregulace mozkové perfuze. Fyziologická hodnota ICP při spontánním dýchání je 5-20 torr (0,33-2,66 kPa), u dětí tolerujeme hodnoty < 15 torr, u novorozenců a kojenců < 10 torr. V doporučeních pro intenzivní péči dospělých je pak intrakraniální hypertenze definována jako ICP > 20 torr (> 2,66 kPa).*
Intrakraniální tlak je určován tlakem mozkové tkáně, MMM a krve na skelet lebeční. Vznik intrakraniální hypertenze vyplývá ze skutečnosti, že mozek, jeho cévy a MMM jsou uloženy v relativně rigidní kalvě. Zvětšení kteréhokoliv kompartmentu intrakrania způsobí jednak vzestup ICP a zároveň zmenšení ostatních částí intrakraniua. O souvislostech jednotlivých kompartmentů na ovlivnění ICP hovoří tzv. Monroova-Kellieho doktrína: suma komponent podílejících se na výsledném ICP (tj. mozkový parenchym, likvor a krev) by měla být konstantní. Žilní krev představuje 5 % objemu intrakrania, MMM rovněž 5 %, mozkový parenchym potom 90 % objemu.
Při postižení autoregulace mozkové perfuze se tlakové změny z oblasti arteriálního řečiště promítají nepříznivě do změn tlaku nitrolebního. Při poklesu CPP pod 50 torr dochází k dekompenzaci regulačních mechanismů. Zvýšení nitrolebního tlaku je provázeno dramatickým snížením CPP. Nastolení normálních poměrů je velmi obtížné, ale lze ho dosáhnout navozením cerebrální vazokonstrikce a zvýšením MAP. Cílem léčby je normalizace CPP i ICP.
Oční koule (Bulbus oculi) je vlastní orgán vidění. Sedí v orbitě (očnici) v obličejové části lebky. Je tvořena dvěma částmi. Rohovka (cornea) je průhledná a pokrývá přední část oční bulvy. Je naprosto čirá a má lesklý povrch. Z vnitřní strany je rohovka omývána komorovou tekutinou. Z vnější strany je přes slzný film vystavena přímému kontaktu s vnějším okolím. Rohovkou neprocházejí žádné krevní cévy, proto je vyživovaná částečně výměškem slzného aparátu a částečně komorovou vodou z přední oční komory. Průměr rohovky dospělého člověka je 11,5 mm. Uprostřed je silná 0,5-0,6 mm, u okraje pak 0,6-0,8 mm. Bělima tvoří 4/5 povrchu oční koule. Je tvořena pevným kolagenním vazivem a vpředu přechází v rohovku. Přední část bělimy je krytá tenkou průhlednou blánou, spojivkou (tzv. oční bělmo).
Oční cévní systém zahrnuje cévní vrstvu - cévnatku (choroidea), která je bohatě prokrvená a vyživuje sítnici. Cévnatka vyživuje tyčinky a čípky a podílí se na udržování nitroočního tlaku. Řasnaté těleso (corpus ciliare) obsahuje sval a produkuje komorovou vodu. Duhovka reguluje velikost zornice a tím množství světla, které prochází na čočku. Zornice je otvor v duhovce, který má proměnlivý průměr v závislosti na svalech hladké svaloviny. Sítnice, retina, tvoří vnitřní vrstvu oka a obsahuje světločivné buňky - tyčinky a čípky. Tyčinky obsahují rodopsin; čípky iodopsin. Po vstupu světla do oka spouští chemické změny v barvivových komplexech, což vede k elektrickým signálům posílaným přes sítnici do mozku.
Optický systém oka dále zahrnuje čočku (lens crystallina), která zajišťuje lom světla a umožňuje akomodaci. Optická mohutnost čočky je proměnlivá (17-20 D) a roste při zvětšení předozadního rozměru. Oko má optickou mohutnost neakomodovaného oka kolem +59 D, z toho 43 D pripadá rohovce a 16-20 D čočce. Čočka je zavěšena na řasnatém tělísku pomocí zonulárních vláken. Sklivec (hyalinoid) vyplňuje prostor mezi čočkou a sítnicí a dotváří sklivcovou membránu. Oko je nedokonalý optický systém; emetropické oko je bez optické vady. Krátkozrakost (myopie) a dalekozrakost (hypermetropie) popisují odlišnosti zaostřování světla a vyžadují korekci brýlemi či kontaktními čočkami, případně chirurgické zákroky (např. excimer laser). Astigmatismus je způsoben nerovnostmi v refrakci rohovky či čočky a rozlišujeme pravidelný, proti pravidlu a šikmý typ; lze ho korigovat pomocí plan-cylindrických či sféro-cylindrických skel a kontaktními čočkami.
Refrakční vady jsou často spojeny s věkem, kdy dochází ke snížení pružnosti čočky a poklesu akomodační šíře. Presbyopie je stav, kdy se blízký bod posouvá dále od oka. Astigmatismus může být jednoduchý, složený či smíšený. Glaukom je chronická, progresivní a ireverzibilní neuropatie zrakového nervu způsobená trvale zvýšeným nitroočním tlakem. Hodnota NOT (nitrooční tlak) se pohybuje zhruba mezi 9-21 mm Hg a je výslednicí rovnováhy mezi tvorbou a odtokem komorové tekutiny. Zvýšený tlak omezující perfuzi oka vede k poškození zrakového nervu a ztrátě zorného pole; proto je monitorování NOT klíčové. Měření NOT se provádí nejčastěji tonometrií, a to buď bezkontaktně (při kterém se ozývá náběh vzduchu) nebo kontaktně aplanační tonometrií. Domácí rebound tonometrie umožňuje sledovat NOT během dne, ale vyžaduje správnou techniku a edukaci pacienta. Během léčby glaukomu se mohou používat oční kapky ke snížení tlaku nebo chirurgické zákroky. Zvláštní kapitolu tvoří akutní záchvat glaukomu s uzavřeným úhlem, který vyžaduje rychlou diagnostiku a léčbu; klíčovým mechanizmem je okluze odtokových cest duhovkorohovkového úhlu a potenciální pupilitní blok. Pro vizualizaci použijeme kapky glukózy při laserové iridotomii.
Oční vyšetření zahrnuje subjektivní i objektivní metody; optotypy a Refrakční testy měří ostrost zraku a refrakční vady. Měření nitroočního tlaku (tonometrie) je základní diagnostickou metodou zeleného zákalu (glaukomu). V praxi se často používají bezkontaktní tonometry; kontaktní tonometry vyžadují anestetiku a mohou vyvolat oploštění rohovky. Před vyšetřením se doporučuje vyhnout alkoholu alespoň 12 hodin a vyjmout kontaktní čočky při některých typech měření. U dětských pacientů a u novorozenců se normální hodnoty ICP a NOT liší podle věku. Dlouhodobé zvýšení nitroočního tlaku vyžaduje monitorování a často i lékovou či chirurgickou léčbu.
V praxi jsou významné také teoretické modely akomodace oka. Helmholtzova teorie klade ciliární sval jako aktivní složku při akomodaci a elastickou čočku jako pasivní. Teorie Schacharova uvádí, že čočka je zavěšena na třech typech vláken a změna jejich napětí mění tvar čočky. Colemanova teorie zvažuje tlakové interakce mezi přední komorou a sklivcem. Rozdíl tlaku mezi přední komorou a sklivcem ovlivňuje tvar čočky. Akomodace se tedy týká mechanismů změny tvaru čočky pod vlivem ciliárního systému a vlivu sklivcového prostoru.
V závěru lze říci, že porozumění propojení mezi autoregulací mozkové perfuze, nitroočním tlakem a refrakčními vlastnostmi oka je klíčové pro prevenci závažných očních patologí, stejně jako pro správné řízení pacientů s glaukomem a s refrakčními vadami. Když dojde k poruše autoregulace mozkové perfuze, může dojít k dekompenzaci regulačních mechanismů a promítání tlakových změn z arteriálního řečiště do ICP, což podtrhuje důležitost monitorování a cílení na CPP a ICP pro optimální neurorelié. Když se zohlední i nitrooční tlak, je možné lépe porozumět rizikům a postupům, které ovlivňují zrakovou funkci a celkové zdraví očí.
Mozkový perfuzní tlak a mozková autoregulace
tags: #autorefraktometr #nitroocni #tlak #wikiskripta