Kostní dřeň (medulla ossium) představuje od 7. měsíce prenatálního období hemopoetický orgán a nachází se v tělech dlouhých kostí a v prostorech mezi trámci spongiosy. Je měkká, makroskopicky různá tkáň tvořená retikulárním vazivem a představuje krevotvorný orgán.
Medulla ossium rubra je základním zásobníkem pro tvorbu erythrocytů, leukocytů a krevních destiček, a skládá se z prostorové sítě retikulárního vaziva, makrofágů a širokých kapilár. Z prostoru vaziva vycházejí kmenové buňky pro tvorbu krevních elementů. Postupem času se v okách vaziva vyvíjejí různé hematopoetické linie.
Medulla ossium flava vzniká z červené dřeně a během růstu u dlouhých kostí postupně ustává krvetvorba, retikulární vazivo je prostupováno tukovými buňkami a červená dřeň se mění ve žlutou. Medulla ossium grisea je průsvitná a vzniká ze žluté dřeně v důsledku ztráty tuku. Tyto změny odrážejí změny v hematopoetickém potenciálu během života a vývoje.
Klinický význam a diagnostické metody
S rostoucí diagnostikou a terapeutickými možnostmi se stává nezbytnou používání diagnostických metod kostní dřeně, včetně cytologického vyšetření. I když histologické vyšetření kostní dřeně (core biopsy) je časově náročnější a nákladnější, cytologické vyšetření zůstává klíčové pro detailní posouzení buněčné morfologie a identifikaci prekursorů krevních buněk. Notoricky častým problémem na počátku je nutnost vysoké úrovně cytologických znalostí a zkušeností posuzovatele aspirátu kostní dřeně.
Odběr kostní dřeně je nutné provádět na vhodných místech. Autor uvádí jako první volbu proximální hlavici humeru v místě tuberculum majus a jako alternativu dorsální okraj hřebenu kosti kyčelní. Tyto lokality jsou snadno identifikovatelné na těle psa a velmi dobře dostupné i u obézních pacientů. Příprava pacienta zahrnuje standartní sterilní pole a lokální anestetiku 0,5-1 ml (autor používá 2% lidokain) na periost v místě průniku odběrové jehly do kosti.
Technika odběru a zpracování
Výběr bioptické jehly vyžaduje dostatečnou tloušťku (16-18 G) a mandrén (stylet), který lze vyjímat a znovu zasunovat. Jehla se vpichuje do kostní dřeně vždy s mandrénem, v místě vpichu může být kožní incize. Jehlu je nutno držet tak, aby byla opřena koncem mandrénu o dlaň a mezi prsty sevřena. Po iniciálním vpichu se jehla zavádí krouživými pohyby, dokud se nezdá, že je v kostní dřeni. Jednoduchým testem je vibrování konusem jehly - pokud vibruje, je ukotvena a šance na úspěšný odběr vzorku je vysoká.
Po vytažení mandrénu asistenta se na konus nasadí stříkačka (10-20 ml) a vytvoří se podtlak. Při úspěšném odběru se objeví v konu a ve stříkačce malý objem krvavé tekutiny; pokud tomu tak není, mandrén se vrátí a postupuje se dle výše popsaného. Vzorek kostní dřeně se nechá stéct po sklíčku a ihned (do 10 sekund) se roztírá druhým sklíčkem, čímž vzniknou dva preparáty. Kostní dřeň rychle krystalizuje, proto je práce rychlá. Doporučuje se provádět roztěry ve dvou osobách, aby se dosáhlo co nejvyšší kvality vzorků. Proti srážení lze postupně kapaliny EDTA.
První kroky zahrnují důkladné zaschnutí sklíček. Pokud jsou sklíčka zaschnutá a skladována v suchu, lze je uchovat i několik dní. Barvení preparátů provádějí se různými barvivy; z hlediska kvality detailu cytoplazmy a jader poskytuje největší informativnost May-Grünwald Giemsa. Zpracování kostní dřeně vyžaduje často delší barvicí dobu než krevní nátěr, protože vzorek bývá bohatší na buněčné elementy.
Hodnocení a interpretace aspirátu
Hodnocení aspirátu zahrnuje posouzení obecné kvality preparátu, míry obarvení a kontaminace krví. Pro posouzení je důležité rozdělení buněk: celularita preparátu (alokace tukových vakuol v zrnkách kostní dřeně), množství megakaryocytů (hodnoceno na 100×), posouzení erytroidní řady a její maturace, jakož i posouzení myeloidní řady. Stanovuje se poměr M/E = poměr všech myeloidních ku erytroidní řadě, norma bývá 0,75/1 až 2/1. Dále se hodnotí přítomnost dalších buněk: lymfocytů, lymfoblastů, plazmocytů, makrofágů, histiocytů, mastocytů a nádorových buněk (metastázujících).
Mezi pravidla a rizika patří možné technické komplikace. Koagulace vzorku může být častá u začátečníků; doporučuje se použít EDTA do jehly a stříkačky na zajištění instability vzorku. Pokud došlo k punkci ramenního kloubu na proximální hlavici humeru, je třeba zachovat klid a jehlu s mandrénem bezpečně vyjmout. Buňky mohou být destruované, zejména pokud došlo k nadměrnému tlaku při roztěru, nebo pokud pacient trpí onemocněním s leukemií/lymfomem s metastázami do kostní dřeně. Dále mohou být vzorky postiženy nekrózou, což komplikuje jejich interpretaci.
Speciální poznámky k interpretaci
Jaderné buňky bývají často ve shlucích a mohou obsahovat sít amorfní hmoty; koagulace vzorku je častým problémem, zvláště u začátečníků. Proto je doporučeno natáhnout kapku EDTA do jehly a stříkačky. Buňky mohou být nerovnoměrně obarvené, zejména na okraji preparátu, nebo mohou být buňky uvnitř preparátu málo obarvené. Krátká doba barvení nebo přílišné vyčerpání barviv může vést k nepříznivému zbarvení. Staré barvení je třeba pravidelně měnit (minimálně 2× měsíčně) i při malém objemu preparátů.
Posuzování aspirátu vyžaduje teoretické znalosti morfologie prekursorů krevních buněk a praktické zkušenosti. Podle zkušeností autora není možné se naučit posuzovat vzorky kostní dřeně pouze z knih. Před posuzováním jaderných buněk se zhodnotí obecná kvalita preparátu a stupeň kontaminace krví. Celularita, množství megakaryocytů, posouzení erytroidní a myeloidní řady a stanovení M/E poměru tvoří klíčové části hodnocení. Dále se sleduje přítomnost dalších buněk, zejména lymfocytů a lymfoblastů, plazmocytů, makrofágů a dalších buněk nádorových povahy.
Kontext a aplikace v praxi
V souvislosti s rozvojem veterinární medicíny a rostoucí ochotou majitelů investovat do diagnostiky a terapie domácích zvířat se stalo nezbytným používání diagnostických metod, které byly ještě před několika lety považovány za nereálné. Mezi nejmarkantnější změny patří využití zobrazovacích metod, například magnetická rezonance (MRI), a artroskopické a laparoskopické diagnosticko-terapeutické zákroky. V interní hematologii zůstává cytologické vyšetření kostní dřeně jedním z nejdůležitějších, i když jeho provedení vyžaduje specifické dovednosti.
Odběr aspirátu kostní dřeně, pokud je proveden správně na správném místě, téměř nepřináší komplikace. Autor však poznamenává, že posouzení aspirátu vyžaduje značné teoretické i praktické zkušenosti a samotné poznání buněčných prekursorů není možné získat jen z teorie. Před ostrým posuzováním jaderných buněk se nejprve posuzuje obecná kvalita preparátu a stupeň kontaminace krví.
Co očekávat po testu kostní dřeně | Cancer Research UK
V závěru lze shrnout, že kostní dřeň v různých fázích vývoje představuje komplexní hematopoetický systém, jehož hodnocení vyžaduje systematický postup, správné techniky odběru a pečlivou preparaci vzorků pro následné barvení a analýzu.
tags: #mikroskopie #nateru #kostni #drene